7 vragen en antwoorden over CRP-POCT

Huisartsen gebruiken steeds vaker Point-of-Care testen in hun praktijk, ook voor luchtweginfecties. In 7 vragen legt dit artikel uit wat elke huisarts zou moeten weten over CRP-POCT

Dit jaar is het seizoen voor griep en verkoudheid waarschijnlijk anders verlopen vanwege COVID-19. Hoe dan ook neemt het aantal luchtweginfecties over het algemeen in het voorjaar af om in het najaar weer toe te nemen. Zeker twee derde van de huisartsen maakt in het infectieseizoen al jaren gebruik van C-reactief proteïne (CRP) point-of-care testing (POCT). Een aanzienlijk deel van de overige huisartsen zou dit graag willen. Niet alleen voor luchtweginfecties, maar ook voor andere ziektebeelden.

In 7 vragen legt dit artikel uit wat elke huisarts zou moeten weten over CRP-POCT:

1 – Bij welke patiënten met luchtwegklachten is CRP-POCT in te zetten?

De CRP-POCT test heeft de meeste meerwaarde als op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek wordt gedacht aan een gecompliceerde luchtweginfectie (pneumonie), maar wanneer de diagnose niet met zekerheid kan worden gesteld. In deze gevallen wordt vaak uit voorzorg antibiotica voorgeschreven, terwijl dit bij een groot deel van hen onnodig is. 60 tot 75 procent van de patiënten met hoestklachten bij wie de huisarts twijfelt over de ernst van de infectie, blijkt namelijk een lage CRP-waarde (onder de 20 milligram per liter) te hebben.1 Bij deze lage waardes is een pneumonie vrijwel uitgesloten. Verdere behandeling is dan niet nodig.

Ook bij een hoge waarde van boven de 100 mg/l geeft de uitslag meteen duidelijkheid. Deze patiënten hebben een hoog risico op een pneumonie. Bij hen is antibiotica de aanbevolen vervolgstap. Anders is dat bij mild verhoogde waarden (tussen 20 mg/l en 100 mg/l), maar aangezien de CRP-waarde is gecorreleerd aan de mate van infectie, kan de uitslag helpen bij het vaststellen van een eventueel behandelplan (met de mogelijkheid om een ‘uitgesteld’ recept voor antibiotica mee te geven) en de frequentie van controleafspraken.

2 – Wat maakt de CRP-POCT test interessant voor de huisartsenpraktijken?

Diverse onderzoeken tonen aan dat CRP-POCT de huisarts bij correct gebruik aanvullende informatie geeft voor de afweging om antibiotica voor te schrijven. Die aanpak werkt: CRP-POCT verminderd het direct voorschrijven van antibiotica (risk ratio 0,75 bij volwassenen).2 Het gebruik van CRP-POCT leidt bovendien tot 40 procent minder verwijzingen naar het ziekenhuis.1 Daarnaast is een vingerprik een patiëntvriendelijke methode en laat de uitslag slechts drie tot vier minuten op zich wachten.

3 – Wanneer wordt een CRP-test bij luchtwegklachten niet aanbevolen?

De NHG-richtlijn adviseert om geen CRP-test uit te voeren als er op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen zijn voor een gecompliceerde luchtweginfectie. Ook als een gecompliceerde luchtweginfectie sterk wordt vermoed, is een CRP-test niet nodig. Het advies is dan om meteen antibiotica voor te schrijven of door te verwijzen naar het ziekenhuis.

4 – In hoeverre is een CRP-POCT van toegevoegde waarde bij verdenking van luchtweginfecties bij kinderen?

Volgens een Nederlandse studie uit 2012 kreeg een kwart van de kinderen tussen 3 maanden en 6 jaar antibiotica voorgeschreven als zij met koorts bij de huisarts kwamen.3 Dit terwijl slechts één procent van de kinderen met een acute infectie daadwerkelijk een ernstige infectie heeft. Antibiotica is in veel gevallen dus overbodig. Bovendien blijkt uit onderzoek op de spoedeisende hulp dat de hoogte van CRP ook bij kinderen de kans op een pneumonie kan voorspellen.

CRP-POCT bij kinderen lijkt het antibioticavoorschrijfgedrag te verminderen volgens een recente systematische review en meta-analyse (risk ratio 0,56), maar alleen in combinatie met duidelijk advies over de interpretatie van de resultaten.2 De invloed op uitkomstmaten als reconsultatie, ziekenhuisopname en ziekteherstel is nog niet voldoende bestudeerd om duidelijke conclusies te trekken. Er is dus meer onderzoek nodig naar de waarde van CRP-POCT bij kinderen met luchtwegklachten.

5 – Voor welke ziektebeelden is een CRP-test mogelijk nog meer te gebruiken?

Behalve bij luchtweginfecties kan CRP-POCT ook bij andere infecties een rol spelen bij de keuze voor antibiotica. In de eerste lijn is echter nog onvoldoende onderzocht of de CRP-POCT bepaling ook breder inzetbaar is. De CRP-POCT bepaling is op dit moment alleen nog opgenomen in de NHG standaard ‘acuut hoesten’.4 Een aantal ziektebeelden waarbij CRP-POCT mogelijk een meerwaarde zou kunnen hebben5, worden hieronder toegelicht. Meer informatie is ook te vinden in de Richtlijn Point of care testing (POCT) in de huisartsenzorg.6

Appendicitis en diverticulitis7

Patiënten met acute buikklachten met een verdenking van appendicitis of diverticulitis worden vaak direct doorverwezen naar het ziekenhuis. Bij een laag of slechts licht verhoogd CRP kan een verwijzing mogelijk voorkomen of uitgesteld worden. Bij patiënten met minder duidelijke buikklachten zou een verhoogd CRP juist kunnen leiden tot snellere doorverwijzing, waardoor complicaties worden voorkomen.

COPD8

Bij toenemende klachten bij patiënten met COPD kan CRP-POCT mogelijk helpen om de ziekte-ernst in te schatten en de kans op acute exacerbaties te voorspellen. Ook hier levert de CRP-meting aanvullende informatie voor verwijzing of het geruststellen van de patiënt. Dit is vooral in de tweede lijn aangetoond, maar er zijn ook resultaten uit het buitenland, verkregen in de eerstelijnszorg.

Sepsis9

De inzet van CRP-POCT bij verdenking op sepsis is een nog complexer verhaal. In ziekenhuizen is de diagnostische meerwaarde van CRP-metingen bekend, in combinatie met andere testen en klinische parameters. Een enkele test is namelijk meestal niet voldoende om sepsis aan te tonen of uit te sluiten, gezien de complexiteit van het syndroom. Pneumosepsis kan zich bovendien zo snel ontwikkelen dat een CRP-stijging nog niet heeft plaatsgevonden. Ook vormen patiënten met verdenking op sepsis een aparte groep, waarop de huidige afkapwaardes van CRP-POCT niet gebaseerd zijn. Aangezien tijdige herkenning van sepsis echter van levensbelang is, wordt de inzet van CRP-POCT wel onderzocht. In 2020 zijn de resultaten van de TeSD-IT studie gepubliceerd waarin screening op sepsis bij huisartsenposten is onderzocht.10 CRP-testen zijn hierin meegenomen. Nieuwe richtlijnen zijn nog in ontwikkeling.

6 – Hoe is de kwaliteit van CRP-POCT te waarborgen?

Huisartsen kunnen POCT-apparaten het beste gebruiken in samenwerking met een geaccrediteerd diagnostisch centrum of laboratorium. Laboratoriumspecialisten voorzien POCT-gebruikende huisartsen van goede informatie over de keuze voor een CRP-POCT apparaat, de specifieke bepalingen en de algemene POCT-principes. Zij verzorgen ook de kwaliteitscontroles van het apparaat met controlesamples die in een landelijk laboratorium geijkt zijn. Daarnaast bieden ze nascholingen en trainingen. Veel missers blijken namelijk te voorkomen als iedere gebruiker van het apparaat hierin getraind is. Nauwe samenwerking met een diagnostisch centrum is daarom een belangrijke voorwaarde voor hoogwaardige POCT. Deze aanbevelingen zijn vastgelegd in de richtlijn Point-of-care testing in de huisartsenzorg (NHG, NVKC, NVMM, SAN).

7 – Hoe werkt de financiering van CRP-POCT?1

Zoals bij alle POCT-apparaten zijn er twee mogelijkheden voor financiering. Een huisarts kan zelf een apparaat aanschaffen (in samenwerking met een diagnostisch centrum) en de CRP-testen declareren bij de zorgverzekeraar. Gebruikelijker is echter dat het diagnostisch centrum de aanschaf doet en het apparaat (grotendeels) kosteloos aan de huisartsenpraktijken levert. Het centrum verdient de investering (deels) terug door het declareren van de testkosten bij de zorgverzekeraar.

Het probleem is echter dat diagnostische centra deze service minder makkelijk kunnen aanbieden aan kleine praktijken en solisten, omdat zij de investeringskosten dan niet terugverdienen. Ook huisartsen zelf kunnen maar een deel van de gemaakte kosten declareren bij de zorgverzekeraar. Dit zou grotendeels verklaren waarom slechts 60 tot 70 procent van de huisartsenpraktijken CRP-POCT uitvoert, terwijl 95 procent dit zou willen. De financiering zal daarom voorlopig een onderwerp van discussie blijven. Er is echter steeds meer concurrentie op de markt, waardoor de prijzen van CRP-POCT apparatuur dalen, wat de mogelijkheden zal verruimen.

Meer informatie:

  1. https://www.poct.nl/2018/10/18/crp-poct-in-de-huisartsenpraktijk/
  2. Verbakel JY, Lee JJ, Goyder C, et al, Impact of point-of-care C reactive protein in ambulatory care: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2019;9:e025036. doi: 10.1136/bmjopen-2018-025036
  3. https://www.poct.nl/2019/03/21/crp-point-of-care-testing-bij-kinderen-met-een-luchtweginfectie-mag-dat/
  4. Verheij T, Hopstaken RM, Prins JM, et al. NHG-Standaard Acuut hoesten. Huisarts & Wetenschap 2011;54(2):86-92.
  5. Nugteren, S, Pleumeekers, B, Eefhof, J CRP-POCT: wanneer nodig en wanneer niet? Huisarts en Wetenschap 2015, 6, p 322-326
  6. Hopstaken RM, Kleinveld HA , Balen van JAM, Krabbe JG, Broek van den S, Weel J, Slingerland RJ, Ruiter C, Kusters GCM. Richtlijn Point of care testing (POCT) in de huisartsenzorg. NHG, NVKC, NVMM, SAN 2015
  7. https://poct.nl/2020/03/16/belangrijke-rol-voor-crp-testen-bij-acute-buikklachten/
  8. Francis NA, Gillespie D, White P, Bates J, Lowe R, Sewell B, Phillips R, Stanton H, Kirby N, Wootton M, Thomas-Jones E, Hood K, Llor C, Cals J, Melbye H, Naik G, Gal M, Fitzsimmons D, Alam MF, Riga E, Cochrane A, Butler CC. C-reactive protein point-of-care testing for safely reducing antibiotics for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the PACE RCT. Health Technol Assess. 2020 Mar;24(15):1-108. doi: 10.3310/hta24150. PMID: 32202490; PMCID: PMC7132534.
  9. https://poct.nl/2019/11/12/poct-voor-de-herkenning-van-sepsis-blik-op-de-toekomst/
  10. Loots, F.J., Hopstaken, R., Jenniskens, K. et al. Development of a clinical prediction rule for sepsis in primary care: protocol for the TeSD-IT study. Diagn Progn Res 4, 12 (2020). doi.org/10.1186/s41512-020-00080-5

Dit artikel is gepubliceerd in FarmaMagazine, vakblad voor huisartsen en apothekers en op poct.nl

In 2021 schrijf ik voor FarmaMagazine 5 artikelen over Point-of-Care testen en 5 artikelen over leefstijlgeneeskunde.

Afbeelding bovenaan de pagina van Anastasia Gepp via Pixabay

Tags

Biomedisch
Wetenschap

Comments are closed.

Omhoog ↑